一、年度管理目標(biāo)

1.藥品收入占醫(yī)院總收入比例≦30%，科室藥比不得高于醫(yī)院制定的目標(biāo)值。

2.全院DDD值控制在40以內(nèi),I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；科室住院患者抗菌藥物使用率與強(qiáng)度不得高于醫(yī)院制定的目標(biāo)值。

3.中醫(yī)師中藥飲片處方比不低于60%，中藥飲片貼均費(fèi)用不超過30元。

二、合理用藥原則

1.遵循合理用藥原則 臨床合理用藥的目的是為了在充分發(fā)揮藥物療效的同時，盡量避免或減少藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)遵循“安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性”四大用藥原則。

2.遵循藥品說明書、臨床診療指南及臨床路徑等。醫(yī)師在診療過程中必須按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案，可參考臨床診療指南及臨床路徑等，使用或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。

3. 超說明書用藥需備案 超說明書用藥即藥品的使用與說明書用法不同，包括劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證和給藥途徑。我院醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑需符合我院超說明書用藥規(guī)定與程序，進(jìn)行相應(yīng)的備案登記。

4.優(yōu)選使用國家基本藥物  國家基本藥物是由國家政府制定的《國家基本藥物目錄》中的藥品，其所列品種具有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便等特點。臨床醫(yī)生需按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關(guān)要求，優(yōu)先使用國家基本藥物。

5.用藥信息記錄規(guī)范，患者就診前和正在使用的所有處方藥和醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中如實記錄，記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。護(hù)士對患者的每次給藥也均應(yīng)記錄及簽名，所有用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。

6. 其他特殊情況用藥 臨床實際過程中，確有特殊情況需超療程、超劑量用藥情況的，用藥前臨床科室必須統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科備案，或者門診處方時，務(wù)必打印紙質(zhì)處方，注明原因并簽名，藥學(xué)部門留檔備查。

二、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 檢查范圍:我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和所有管床醫(yī)師所下達(dá)的醫(yī)囑，以抗菌藥物、中成藥、?？戚o助用藥、營養(yǎng)制劑以及質(zhì)子泵抑制劑等的臨床應(yīng)用是否合理為主要內(nèi)容。

2. 結(jié)果分類及判斷標(biāo)準(zhǔn): 用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理。其中不合理用藥范圍包括不規(guī)范用藥、不適宜用藥、超常用藥及用藥結(jié)構(gòu)不合理。其判定標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)定》。

三、藥師發(fā)藥程序、點評工作、審核責(zé)任

1.發(fā)藥程序  （1)審核：內(nèi)容包括處方填寫的完整性和處方正文的審核， 如藥師在審核中發(fā)現(xiàn)處方有問題，必須請醫(yī)師改正后方可調(diào)配，否則有權(quán)拒絕發(fā)藥。（2）調(diào)配：為使配方準(zhǔn)確無誤，藥師在接到處方后必須從頭至尾認(rèn)真讀一遍，如發(fā)現(xiàn)有疑問，應(yīng)與審方藥師共同核對解決，無誤后方可進(jìn)行調(diào)配。（3）發(fā)藥：發(fā)藥是處方調(diào)配工作的最后環(huán)節(jié)，要使差錯不出門，藥師務(wù)必要做到“四查十對”，確保調(diào)配的處方和發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤。

2.點評工作  門診處方必須實行全點評制度，一周一結(jié)果，提出問題及整改措施。病區(qū)醫(yī)囑必須進(jìn)行?？泣c評、專項點評以及綜合點評，一月一結(jié)果，提出問題及整改措施。

3.審核責(zé)任 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。  

四、管理措施

1.管理方式 以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合。將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項指標(biāo)。

2.檢查方法  醫(yī)院對門診處方實現(xiàn)全處方點評，并依托合理用藥軟件對全院門診及住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，藥劑科定期對病房及門診的臨床用藥情況進(jìn)行一次分析，將存在問題進(jìn)行匯總，并提出整改意見，向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科上報院領(lǐng)導(dǎo)，并反饋給各相關(guān)科室。

3.分級落實  （1）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對本科室合理用藥實施管理職責(zé)。（2）藥事管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報，并協(xié)助醫(yī)務(wù)科開展各項合理用藥檢查。（3）臨床醫(yī)生必須按照本辦法固定的原則合理用藥，其處方合理性必須接受藥師的點評監(jiān)督。（4）藥師必須按照《處方管理辦法》認(rèn)真審核處方，并記錄錯誤處方、超常處方、與醫(yī)生的溝通情況等。

五、獎懲

1.醫(yī)院對不合理用藥采取零容忍，強(qiáng)化日常監(jiān)督，嚴(yán)格獎懲措施；

2.醫(yī)院根據(jù)每月各科室的用藥情況，對藥比不達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行處罰，若當(dāng)年度月藥比首次超過醫(yī)院給科室的目標(biāo)值時，按藥比超出部分的藥物實際占用金額的10%在科室當(dāng)月獎金中直接扣除，當(dāng)年度月藥比第二次超過醫(yī)院給科室的目標(biāo)值時，按藥比超出部分的藥物實際占用金額的20%在科室當(dāng)月獎金中直接扣除，以上依次按10%遞加累計，直至100%扣除。若科室年度總藥比達(dá)標(biāo)，科室藥比扣除金額年底全額返還。醫(yī)院年底根據(jù)科室藥比總體情況再進(jìn)行相應(yīng)獎罰。

3.醫(yī)院根據(jù)藥劑科每月的合理處方點評結(jié)果，對相關(guān)科室、治療組和個人進(jìn)行相應(yīng)處罰，并對藥品不合理使用的主體（門診指開方醫(yī)生，住院指治療小組）進(jìn)行定向處理，即對該主體停該藥物的門診或者住院處方權(quán)，直至該主體在連續(xù)2個月的處方點評中未發(fā)現(xiàn)不合理處方或者醫(yī)囑方可恢復(fù)，期間若該治療組中患者確因病情急需開具被停藥物，需由科主任（病區(qū)主任）開具，若科主任（病區(qū)主任）被發(fā)現(xiàn)有不合理用藥（注：科主任賬戶開具的醫(yī)囑均視為科主任本人開具），則視為該病區(qū)不合格，停該病區(qū)該品種藥物，直至該病區(qū)在連續(xù)三個月的處方點評中未發(fā)現(xiàn)不合理處方或者醫(yī)囑方可恢復(fù)。本條處罰同時將在周會及內(nèi)網(wǎng)通報。

對于以上第2條和第3條所示存在嚴(yán)重不合理用藥的病區(qū)（包含以下兩種情況：1、月藥比當(dāng)年度第三次超過指標(biāo)；2、病區(qū)被處罰停藥），醫(yī)院并對科主任（病區(qū)主任）進(jìn)行約談及扣除當(dāng)季度管理獎，同時將指定臨床藥師入駐指導(dǎo)用藥，直至至該病區(qū)在連續(xù)三個月的處方點評中未發(fā)現(xiàn)不合理處方或者醫(yī)囑后為止，指派的臨床藥師在入駐期間可有權(quán)抽查該病區(qū)的任何用藥情況，并對該病區(qū)長期醫(yī)囑中的用藥有否決權(quán)。

4.門診處方點評不合理的處方，經(jīng)申訴后仍判定為不合理的，報質(zhì)管科進(jìn)行相應(yīng)處罰，其中醫(yī)生和藥師（調(diào)劑和發(fā)藥各占50%）承擔(dān)同等責(zé)任。若因藥劑部門審核、調(diào)配、發(fā)藥環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)或者錯誤造成的差錯或者投訴，一經(jīng)查實，按每例100元對當(dāng)事人進(jìn)行處罰。抗菌藥物的不合理用藥相關(guān)處理，除以上處罰外，還應(yīng)參照我院的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作方案》。

5.藥劑科點評為用藥結(jié)構(gòu)不合理的主體（門診指開方醫(yī)生，住院指治療小組），由藥事管理主任會議根據(jù)其用藥實際情況決定處罰范圍。

6.考核結(jié)果與年終考核及先進(jìn)個人、科室評優(yōu)相掛鉤  同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優(yōu)資格，科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。考核年度內(nèi)三次以上被評判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，并予以通報批評；因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，經(jīng)藥事管理委員會考核通過后方可恢復(fù)處方權(quán)。因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《獎懲細(xì)則》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

六、申訴

“不合理用藥”點評情況，將定期在院內(nèi)網(wǎng)公示，并統(tǒng)一短信通知到個人，對判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內(nèi)，由責(zé)任科室和醫(yī)生向醫(yī)務(wù)科提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)科將組織相關(guān)人員對申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核。

七、附 則

1.本辦法自發(fā)行之日起開始執(zhí)行；

2.凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本方案執(zhí)行；

3.本方案中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。